<의정부 임플란트 바로이치과> 치조정 접근법 상악동 거상술 및 다량의 골이식을 동반한 임플란트 치료

안녕하세요 바로이치과 원장, 통합치의학과 전문의 임경용입니다.

오늘은 임플란트 치료 중에서 상당히 고난이도 치료에 해당하는 상악동 거상술을 이용한 임플란트 치료에 대해서 알아보겠습니다.

사람의 얼굴에는 부비동이라고 하는 얼굴 안쪽에 텅 비어있는 공간이 있습니다. 출생시부터 안면부 골이 성장할 때 골 사이에 형성되는 공간입니다. 보통 사춘기에 성장이 거의 완성됩니다. 부비동은 총 4가지로 구성 돼 있습니다.

※ 부비동 종류

1. 상악동(Maxillary sinus)

2. 사골동(ethmoid sinus)

3. 접형동(sphenoid sinus)

4. 전두동(frontal sinus)

여기서는 임플란트 수술과 관련하여 관심 대상인 상악동에 대해서만 알아보도록 하겠습니다.

출생 후 안면골이 두개골로부터 성장함에 따라 수직적, 전후방적으로 성장이 지속되며, 만18세까지 크기가 성장하게 됩니다. 성장이 완료되면 보통 12~15cc 정도의 부피를 지니게 됩니다.

1. 공기공급 - 코로 들어온 공기가 상악동을 거쳐서 적당한 습기와 온도로 조절됩니다.

2. 분비물의 제거 - 상악동 내면의 섬모로 인하여 분비물이 들어올 경우 코로 통해 배출되도록 합니다.

3. 두개골 중량의 감소 - 텅 빈 공간이기 때문에 이 공간 만큼 뼈가 차 있다면 두개골이 더 무거워집니다.

4. 소리의 공명효과

5. 흡기 중 발생된 내압차이를 감소

이와 같은 기능을 담당하고 있습니다.

X-ray에서는 어떻게 나타나고 있는지 알아보겠습니다.

위 X-ray에서 빨간색선으로 표시한 부위가 상악동이라는 공간입니다. 주로 상악의 어금니에 근접하여 위치하고 있다는 것을 쉽게 알 수 있습니다. 앞에서 설명드렸던 것처럼 이 부위는 뼈가 없이 비어있는 공간입니다. 따라서, 어금니 임플란트 치료시 극복해야 할 난제중에 하나입니다.

다시 한 번 위의 X-ray를 보겠습니다. 빨간색선은 기존의 상악동 영역을 표시한 것이고 파란색선은 어금니에서 남아있는 뼈의 높이를 표시한 것입니다. 한 눈에 보아도 빨간색선과 파란색선 사이의 간격이 매우 좁은 것을 알 수 있습니다.

위 사진에서 가상으로 임플란트를 위치 시켜보았습니다. 임플란트고정체(fixture)가 빨간색선을 뚫고 위로 한참 올라가게 됩니다. 즉 뼈가 없는 공간인 상악동 내부로 한참이나 올라가야 하는 상황이 발생합니다. 그런데 임플란트는 뼈에 심겨야만 뼈와 "골유착(osseointegration)"이 일어나서 제대로 기능을 할 수 있습니다. 그럼 뼈가 많이 부족한 상황인데 어떻게 해야 할까요? 네 바로 이럴 때 "상악동 거상술"을 통한 광범위한 골이식이 필요합니다. 위 사진에서 녹색선으로 표시한 부분이 상악동 거상술을 시행해서 뼈의 양을 늘렸을 때 임플란트가 심길 가상의 선을 나타낸 것입니다.

상악동 내면에는 "Schneiderian membrane(상악동막)"이라는 섬모가 달린 점막이 존재합니다. 이 막의 섬모운동을 통해서 상악동 내부에 들어온 분비물을 배출하는 기능이 이뤄집니다. 두께는 평균 1mm 정도로 매우 얇지만 탄력성이 있습니다. 따라서 상악동 거상술 시 상악동 골벽으로부터 이 막을 박리한 다음에 골벽과 막 사이에 골이식재를 채워넣어서 부족한 뼈를 새롭게 형성하는 술식이 상악동 거상술입니다.

이해하기 쉽게 설명드리면 삶은 계란을 먹을 때 겉에 단단한 계란 껍질을 제거하고 나면 내면에 탄력성이 있는 하얀색의 얇은 막이 드러나는걸 다들 아실겁니다. 상악동막을 바로 계란 내면에 있는 얇은 막에 비유할 수 있습니다. 개인적으로 질감도 거의 비슷하다고 생각됩니다.

1. 치조정접근법 (Crestal approach)

위 사진처럼 잇몸을 절개하고 치아가 빠진 자리에서 뼈를 뚫어서 접근하는 방법입니다. "상악동막"까지 뼈를 뚫은 다음 기구를 이용하여 얇은 상악동막을 골벽으로부터 박리시켜서 들어올립니다. 그 다음 들어올려진 높이만큼 골이식재를 채워넣습니다. 마치 상악동막이 텐트처럼 올라가서 하방에 채워넣은 골이식재를 붙잡아주는 형태입니다.

주로 남아 있는 치조골의 높이가 비교적 양호하며 소량의 골이식만으로도 충분할 경우 이용하는 방법입니다. 수술이 비교적 간단하고 출혈 및 술후 통증이 적은 장점이 있는 반면에 상악동막을 들어올릴 때 직접 눈으로 보지 않고 기구를 이용한 손의 감각에만 의존하는 방법이기 때문에 blind technique이 가진 단점이 있습니다. 즉, 얇은 상악동막이 찢어지거나 기타 다른 문제가 생겼을 때 쉽게 알아채지 못 합니다.

2. 측방접근법 (Lateral approach or window approach)

치아가 빠진 자리에서 뼈를 뚫는 것이 아니라 상악동의 측면에서부터 뼈를 뚫어서 접근 하는 방법입니다. 구강 내에서는 상악 어금니의 바깥쪽 점막을 절개하고 들어올린 다음 옆에서부터 뼈를 뚫어서 접근하게 됩니다. 주로 남아 있는 치조골의 높이가 매우 낮아서 광범위한 골이식이 필요할 때 이용하는 방법입니다. 옆에서 뼈를 뚫어서 직접 눈으로 보면서 "상악동막"을 들어올리는 술식이기 때문에 막이 찢어지거나 다른 문제가 생기더라도 쉽게 알 수 있으며 그에 따른 대처 또한 가능합니다. 다만 광범위한 절개와 뼈를 삭제하는 양도 커지기 때문에 출혈 및 술 후 통증이 보다 심한 경향이 있습니다.

1. 코피가 날 수 있지만 대부분 일시적입니다.

2. 상악동막이 찢어질 경우 상악동염이 발생할 수 있습니다. 흔히 축농증이라고 말하는 것으로 상악동과 비강을 이어주는 배출 통로 역할을 하는 상악동구가 막힐 경우에 상악동염이 발생하게 됩니다. 경미한 경우 항생제 투여만으로 해결이 되지만 증상이 심할 경우 이비인후과적인 처치가 필요할 수 있습니다.

3. 나머지는 일반적인 임플란트 수술 후 발생할 수 있는 부종, 통증 등입니다.

난이도가 있는 임플란트 술식이지만 많은 치과에서 행하고 있는 술식이기도 합니다. 치료 예후 및 결과 또한 대부분의 환자들에게서 부작용없이 성공적으로 치료가 이뤄지는 검증된 술식이기 때문에 크게 걱정하지 않아도 됩니다.

다음으로 실제 케이스를 보도록 하겠습니다.

50대 환자분이 왼쪽 위 작은어금니가 흔들리고 아파서 내원하셨습니다. 1주일 전에 타치과에서 이미 잇몸치료를 받았지만 통증이 조금 개선되는 정도였으며 계속 흔들리고 아프다고 하셨습니다.

화살표로 표시한 치아가 흔들리고 통증을 보였습니다. x-ray 상에서 뿌리 주변골의 상태가 좋아보이진 않았지만 그렇다고 심한 염증에 의한 흡수 양상도 뚜렷하게 보이진 않았습니다.

그런데 치아의 동요도와 치주낭검사를 시행한 결과는 치아를 발치해야만 하는 상황이었습니다.

동요도 3도 / 치주낭측정검사(협측3mm/구개측11mm)

동요도 : 1~3도로 구분하며 3도는 상당한 움직임과 수직방향으로의 움직임이 동반되는 상태로 보통 발치를 해야하는 경우가 일반적이다.

치주낭측정검사 : 치아 주변의 잇몸 상태가 양호한지 판단하는 기준으로 정상적이고 양호한 잇몸의 경우 1~3mm 정도의 깊이를 보인다. (3~5mm : 경도 치주염 / 5~7mm : 중등도 치주염 / 7mm~이상 : 고도의 치주염)

해당 치아는 입천장쪽이 유독 심한 골파괴를 보였으며 무려 11mm 깊이를 나타냈다.

다른 치아들의 치주상태는 비교적 양호했으며 해당 치아가 기존에 신경치료와 크라운 치료를 받은 흔적 및 국소적인 심한 골파괴 양상으로 미루어 보아 치아 뿌리의 파절이 강하게 의심되었습니다.

환자분께서 이미 한 차례 타치과에서 잇몸치료를 받았음에도 전혀 증상이 호전되지 않았고 저의 검사결과를 토대로 한 진단에 수긍하셨기에 발치를 하기로 했습니다. 발치 후 치아사진을 촬영하지 못해서 아쉽지만 뿌리를 확인한 결과 뿌리가 절반 정도 금이가서 부러져 있었습니다.

치아를 뺀 자리의 입천장쪽 뼈가 많이 파괴된 상태였기에 발치 즉시 임플란트 식립은 무리라고 판단되어서 2달 정도 지나서 잇몸 상태 체크 날 촬영한 X-ray 입니다. 남아있는 뼈의 높이가 약 4mm 정도 돼 보입니다.

CT를 촬영해서 정확한 뼈상태를 확인해봤습니다.

녹색선으로 표시한 부위가 남아있는 뼈의 윤곽입니다. 2개월이 지났지만 생각보다 남아있는 뼈가 너무 없는 상태였으며 녹색선이 중간에 끊어진 부위는 이미 상악동 바닥뼈가 뚫려있는 상태였습니다. 파노라마 X-ray에서는 이와 같은 3차원적인 정보를 주지 못하기에 CT를 찍어보고 나서야 이 케이스가 쉽지 않음을 알게 됐습니다.

상악동 거상술 뿐만 아니라 입천장쪽에 다 녹아버린 뼈를 광범위한 이식을 통해서 재건해야만 했기 때문입니다.

사실 진단 및 치료계획은 초진 내원해서 발치했던 날 치조정 접근법을 통한 상악동 거상술을 계획세웠습니다. 그 때는 파노라마 X-ray만 촬영했었기 때문에 남아 있는 뼈가 4~5mm는 돼 보였기에 고민없이 치조정접근법을 통한 임플란트 식립을 설명드렸습니다.

그런데 발치 후 2달이 지난 상황에서 CT를 찍어보니 뼈가 없어도 너무 없었기 때문에 측방접근법으로 계획을 변경해야 하나 고민을 많이 했습니다.

문제는 비용이 달라지게 되며 수술에 따른 통증과 치료기간이 처음 이야기했던 계획과 완전히 틀어지는 부분에서 환자분에게 죄송함과 치료결과에 대한 신뢰의 문제가 야기될 것이 걱정이었습니다. 고민 결과 원래 계획했던대로 치조정접근법을 통한 식립으로 최종 결정을 내렸습니다.

빨간색으로 표시한 부분이 상악동 내로 이식한 골이식재를 나타내고 있습니다.

상악동 거상술 후 녹색선으로 표시한 하얗게 보이는 것이 상악동 내부와 임플란트가 식립된 주변으로 이식된 골이식재를 나타내고 있습니다. 임플란트가 골이식재로 충분히 둘러싸여 있는 모습을 알 수 있습니다.

측면에서 본 CT 단면으로 상악동 내부로 골이식재가 충분하게 잘 들어간 모습을 보이고 있습니다.

약 4개월 정도 기다렸다가 뼈가 잘 형성되면 2차 수술에 들어갈 예정입니다.

상악동 거상술 시행하고 2달 후 모습입니다. 이식했던 골이식재가 잘 자리잡고 있음을 알 수 있습니다.

상악동 거상술과 임플란트를 식립한지 4달 정도 경과했을 때 임플란트고정체(fixture)가 뼈랑 완전히 골유착이 일어났다고 판단됐을 시점에 2차 수술을 시행했습니다. X-ray 사진에서도 처음 상악동거상술을 시행했던 때와 비교해서 골이식재가 훨씬 하얗게 잘 관찰되고 있습니다.

2차 수술 후 잇몸이 치유되는대로(약 3~4주 소요) 보철물 제작을 위한 본뜨는 작업에 들어가게 됩니다.

치근단 X-ray를 촬영해보니 상악동 내부의 골이식재 알갱이가 하얗게 관찰되고 있으며 임플란트고정체가 튼튼하게 뼈와 골유착이 일어났음이 확인됐습니다.

약 5개월에 걸쳐서 최종 보철물까지 완성 한 모습입니다. 아주 만족스럽게 수술이 마무리되어서 정말 뿌듯했습니다.

이상으로 치조정접근법에 의한 상악동 거상술을 이용한 임플란트 치료에 대해서 알아보았습니다.