안녕하세요 바로이치과 원장, 통합치의학과 전문의 임경용입니다.
오늘은 치의학적인 지식과 치료 과정이 총망라된 종합예술과도 같은 전악 임플란트 수복에 대해서 이야기해보려고 합니다. 거의 모든 치아를 발치하고 임플란트 치료를 진행하였으며 환자분의 일정 및 단계별로 나눠서 진행하다 보니 1년 2개월이라는 긴 시간이 걸렸습니다. 긴 시간 동안 서울에서 내원하느라 많이 힘드셨을 텐데 끝까지 힘내서 잘 따라와 주신 환자분에게 다시 한번 감사의 말씀을 드립니다.
치료 과정이 복잡하고 길었던 만큼 포스팅 내용도 많습니다. ^^;;
40대 환자분이 치아가 많이 안 좋아서 임플란트 상담을 위해 내원하셨습니다.
한눈에 보아도 치주염이 매우 심한 상태입니다. 전체 치아가 뿌리끝까지 치조골이 녹아버려서 치아가 둥둥 떠 있다는 표현이 맞을 것 같습니다. 솔직히 40대 초반의 이른 나이에 이렇게까지 심각한 상태가 된 것에 놀랐습니다. 아무리 관리 소홀이라고 하더라도 그것만으로는 이해가 가지 않았습니다. 환자분과 대화를 나누다 가족력으로 당뇨가 심하다는 걸 알 수 있었습니다. 부모님 두 분 모두 당뇨로 치아가 좋지 않은데 본인 또한 당뇨가 심하다고 하셨습니다. 젊은 나이에 치아 문제로 얼마나 마음고생을 하셨을까.. 치과 치료를 받기로 결정하기까지 얼마나 큰 결심이 필요했을까... 뭐라 위로의 말씀을 드리기가 쉽지 않았습니다 ㅠㅠ
심한 치주염으로 인하여 잇몸이 전반적으로 부어있고 치조골 흡수로 인하여 치아의 위치가 틀어진 부분도 관찰됩니다. 심미적인 부분을 떠나서 대부분의 치아가 심하게 흔들리고 있었기 때문에 저작기능 또한 상실된 상태였습니다.
대부분의 치아를 발치해야 하는 심각한 상태이기 때문에 치료 계획을 세우는 것조차 쉽지 않았습니다.
비용도 비용이지만 몇 개의 치아만이라도 살릴 수 있다면 치료 과정이 보다 수월할 것이며 임플란트라는 치료 옵션을 차후로 남겨둘 수 있기 때문에 의미가 있다 생각이 들어서 치아의 흔들리는 정도를 면밀하게 검사해서 위 앞니 3개와 작은 어금니 1개 정도는 살려볼 수 있겠다는 생각이 들었습니다.
앞니와 작은 어금니의 흔들림은 거의 없는 편이었기에 잇몸치료를 하면 살려서 쓰기에 충분할 것이라고 판단되었고 위 앞니는 심미적인 부분과 발음 등에 있어서 중요한 치아였기에 빼지 않고 살린다면 전체 치료 과정 중에 일상생활을 함에 있어서 훨씬 편할 것이라고 생각했습니다.
1. 살릴 4개 치아(위 앞니 3개, 작은 어금니 1개)를 제외한 모든 치아 발치
2. 위 앞니 3개 신경치료 및 임시치아 제작하여 사용하다가 최종 브릿지 보철 수복
3. 상. 하악 임시틀니 제작
4. 하악 8개 임플란트 식립 - 내비게이션 임플란트 식립 및 즉시 임시치아 수복
5. 상악 양쪽 측방접근법 상악동거상술을 이용한 골이식
6. 상악 오른쪽 4개, 왼쪽 3개 임플란트 식립 후 즉시 임시치아 수복
7. 최종 보철 제작 마무리
먼저 상악 발치와 앞니 신경치료를 진행했습니다. 임시틀니 제작을 위한 본뜨는 작업도 동시에 진행합니다.
보통 신경치료는 2~4번에 걸쳐서 하지만 내원 횟수를 줄이기 위해서 당일에 신경치료를 마무리하면서 치아를 깎고 임시치아 제작 및 발치를 동시에 진행했습니다.
발치는 상악을 먼저 진행하고 1주일 후 상악 실밥을 빼면서 하악 발치를 진행했습니다.
치료 계획처럼 4개 치아를 제외하고 모두 발치를 한 상태입니다. 이제 치아를 뺀 자리가 어느 정도 아물 때까지는 기다려야 합니다. 그동안 식사를 할 수 있도록 임시틀니를 제작하여 사용할 수 있도록 했습니다.
위 앞니 3개를 신경치료 후 임시치아를 제작하여 6개 치아가 연결된 임시 브릿지로 수복했고 나머지 부위는 임시틀니를 제작하여 장착한 모습입니다. 위에는 고리로 연결된 상태라 유지력이 좋지만 아래 임시틀니 같은 경우는 잇몸이 다 아물지도 않은 상태인데다 잇몸 위에 얹어 둔 거라 사실상 제대로 기능을 하기는 어렵습니다.
다수 치아를 발치 후 임플란트를 식립하기까지 1~2달 기다려야 하며 임플란트를 식립 후 즉시 수복이 어려운 경우는 추가적으로 임플란트가 뼈랑 골 유착이 이뤄지는 시간이 필요합니다. 이는 2~4개월 정도 걸리기 때문에 짧으면 4개월에서 길면 6개월 이상 치아가 없는 상태로 지내야 합니다. 그동안 대인관계 어려움 및 부실한 식사 등으로 인한 환자의 건강 상태 악화와 같은 여러 문제가 나타날 수 있기 때문에 임시틀니가 필요합니다.
발치를 하고 약 2달 후 하악 임플란트를 먼저 식립하기로 했습니다.
2달이 지난 후 치아를 뺀 자리가 잘 아문 상태입니다. 잔존골의 골폭과 높이가 모두 양호하여 내비게이션 임플란트를 이용한 식립 후 즉시 수복(=immediate loading)을 계획했습니다.
내비게이션 임플란트 or 디지털 가이드 임플란트(Digital guide surgery) 등 여러 명칭으로 부릅니다. 쉽게 이해하면 차량의 길을 안내하는 내비게이션처럼 임플란트를 식립할 때 환자의 골폭, 길이 및 완성될 보철물의 형태 등을 고려하여 최적의 위치로 임플란트를 식립하는 수술 방법을 말합니다. 이를 위해서는 환자의 골 상태를 정확하게 알 수 있는 CT 장비가 필요합니다. CT를 통하여 환자의 골폭과 이상적인 보철물의 배열을 고려했을 때 어디에 임플란트를 식립하는 것이 좋을지 프로그램을 통하여 모의 수술을 진행하게 됩니다. 그리하여 최적의 임플란트 식립 위치를 도출해내고 그렇게 식립할 수 있도록 고안된 플라스틱 형태의 가이드(Guide)를 출력하여 임플란트 수술 시 가이드를 장착하고 그 위치에 임플란트를 식립하게 됩니다.
임플란트 회사마다 내비게이션 임플란트를 위한 수술기구 및 가이드 제작 서비스를 제공하고 있습니다. 가이드 제작에 세부적인 차이점은 있지만 CT를 통한 모의수술로 최적의 위치를 결정하는 과정이 들어가는 건 동일합니다.
내비게이션 임플란트를 위한 가이드 제작의 과정은 다음과 같습니다.
임플란트 회사에 수술 가이드 제작 의뢰를 요청합니다. (보통 각 임플란트 회사마다 의뢰 사이트가 있습니다.)
몇 개의 임플란트를 어느 부위에 식립할 것인지, 임플란트의 종류와 사이즈는 어떤 걸로 식립할 것인지 등등 필요한 정보를 기입하고 가이드 제작을 요청합니다.
위 사이트는 오스템 임플란트의 디지털 가이드 수술을 위한 주문 사이트입니다. 여기서 환자 정보와 기타 임플란트 식립에 필요한 정보를 기입 후 요청하게 됩니다.
그리고 환자의 구강 내 본을 떠서 석고모델을 제작하고 CT를 촬영하여 파일을 보내게 되면 석고모델을 스캐너를 이용하여 스캔한 다음 CT 파일과 병합시키게 되면 환자의 경조직(=뼈)과 연조직(=잇몸 및 점막) 상태를 동일하게 컴퓨터상에서 재현하게 됩니다. 그러면 모의수술을 위한 준비가 된 것입니다. 여기서 여러 번의 모의 수술을 통하여 최적의 임플란트 식립 위치를 결정하게 됩니다.
의뢰를 하게 되면 위와 같이 모의 수술을 통한 임플란트 식립 위치별 모식도와 그에 맞는 임플란트 정보를 제공해 주며 여러 번의 수정 과정을 거쳐서 최적의 식립 위치와 임플란트 사이즈를 결정하게 됩니다.
최적의 임플란트 식립 위치가 결정되고 나면 위 그림과 같이 가이드의 형태가 결정되며 최종 승인을 거쳐 가이드 제작이 진행됩니다.
위 환자의 경우 상악의 4개 치아를 제외하고 모두 발치한 상황이기 때문에 물리는 치아가 없는 상태입니다. 따라서 환자의 수직 고경(=위. 아래 맞물리는 높이)가 사라져 버린 상태이므로 가이드 제작에 있어서 한 단계가 더 필요합니다. 바로 수직 고경에 대한 정보를 제공해 주어야 합니다.
위와 같은 방사선불투과성 물질이 들어간 stent를 착용하고 상. 하악이 물리는 높이를 기록하고 x-ray를 촬영하면 프로그램으로 가이드 제작 시 수직 고경에 대한 정보를 얻을 수 있습니다. (전문적인 내용이므로 더 이상의 설명은 줄이도록 하겠습니다...)
위와 같은 과정을 통해서 최종적으로 제작된 디지털 가이드입니다. 겉으로 보기엔 그냥 구멍이 뚫려있는 플라스틱입니다. 저기 뚫려있는 구멍이 바로 모의수술을 통해서 결정한 최적의 임플란트 식립 위치입니다. 전용 수술 키트를 이용하여 저 구멍을 통해서 임플란트를 식립하게 됩니다.
위의 가이드를 이용하여 한 번에 8개의 임플란트를 식립했으며, 불편한 하악 임시틀니를 사용하지 않게 해드리기 위해서 당일에 즉시임시수복(=즉시로딩, immediate loading)을 해드렸습니다.
임플란트 식립 당일 즉시 수복을 계획했기 때문에 가이드 제작 시에 미리 임시치아까지 제작 주문했습니다. 모의수술을 통해 식립될 임플란트의 위치에 따른 상부 보철물까지 컴퓨터 디자인을 통해 출력이 가능하기 때문에 위와 같은 즉시 수복이 가능합니다. 환자분은 당일에 임플란트를 심고 바로 임시 보철물까지 해드리자 들썩거렸던 임시틀니를 사용하지 않아도 된다는 점에 정말 좋아하셨습니다.
보통 임플란트를 식립하고 나서는 coverscrew를 연결하거나 Healing abutment를 연결하고 끝냅니다. (임플란트 1차 수술 또는 2차 수술에 해당) 상부 보철물이 올라가기까지는 짧게는 2~3개월, 길게는 4~6개월이라는 기간이 걸립니다.
그런데 즉시 수복(=Immediate loading)은 임플란트를 식립 한 당일에 바로 보철물을 제작해서 치아가 없는 기간이 없도록 한다는 의미입니다. (단, 최종 보철물이 아니라 임시 보철물입니다.)
위 케이스처럼 주로 앞니 임플란트 식립 시에 즉시 수복을 합니다. 앞니가 없으면 심미성의 훼손으로 인하여 대인관계의 위축, 발음상의 문제 등 아무래도 불편한 점이 많기 때문에 임플란트의 고정력이 허락하는 한 가급적 즉시 수복을 하고 있습니다. 반면에 어금니는 치아가 없더라도 잘 보이지 않는 부위이며 저작력을 가하면 아무래도 임플란트 실패의 가능성이 커서 좀 불안한 면이 있습니다.
1. 임플란트의 강한 초기 고정이 필요하다.
즉시 수복을 위해서는 임플란트고정체(=Implant fixture)를 치조골에 식립 시 초기 고정이 매우 강해야 합니다. 저의 임상적 기준으로는 앞니는 30Ncm 이상, 어금니는 40Ncm 이상의 초기 고정이 나올 때만 즉시 수복을 하고 있습니다.
2. 임시 수복물에 가해지는 힘을 줄여야 한다.
앞니의 경우는 심미적인 목적으로 치아가 없는 공간을 대체하기 위함일 뿐 저작기능은 거의 이뤄지지 않도록 치아가 맞물리지 않게 조절합니다. 어금니의 경우는 식사를 해야 하므로 저작기능을 할 수 있도록 하지만 교합 간섭을 없애고 교합력을 많이 줄여서 혹시 모를 임플란트 실패의 가능성을 줄여야 합니다.
3. 음식 섭취 조절
임플란트와 치조골이 완전한 골 유착이 이뤄지기까지는 시간이 필요하기 때문에 그동안은 부드러운 성상의 음식만 섭취하실 것을 권장해드립니다. 치아가 없다가 갑자기 생겨서 이것저것 다 드시고 싶은 마음은 알지만 과도한 힘이 가해질 경우 실패의 가능성이 커지기 때문입니다. 질기고 딱딱한 음식은 절대 피해야 합니다!
4. 이갈이 습관이 있는 경우는 불가능
이갈이 습관이 있는 경우 수면 중의 무의식 상태에서 치아가 강한 힘을 받기 때문에 즉시 수복을 할 경우 버티지 못하고 임플란트의 실패로 이어지게 됩니다.
5. 어금니의 경우는 다수 임플란트 연결 고정 시에만 즉시 수복을 한다.
어금니 1~2개의 임플란트만 식립한 경우는 대부분 다른 치아가 남아있는 상태이므로 저작기능이 완전히 상실한 상태가 아닙니다. 따라서 굳이 임플란트 실패 가능성을 무릅쓰고 즉시 수복을 할 필요가 없습니다. 그런데 여러 치아가 없고 치료 기간이 길어질 경우는 저작기능의 회복이 필요합니다. 이럴 경우에만 제한적으로 어금니에서 즉시 수복을 해드리고 있습니다. 또한, 여러 임플란트를 연결 고정할수록 보다 강한 힘을 발휘하기 때문에 1~2개 치아의 즉시 수복의 경우보다 임플란트 실패 가능성이 줄어듭니다.
이제 하악은 골 유착이 잘 되기를 기다리는 일만 남았습니다. 그동안 상악 치료에 들어갑니다.
상악 양측 어금니 부위의 남아 있는 뼈의 높이가 많이 부족한 상태이기에 측방접근법에 의한 상악동거상술이 필요해 보입니다.
양측 어금니 부위 상악동이 크게 차지하고 있으며 그 결과 남아있는 뼈의 높이가 매우 부족한 상태입니다.
오른쪽 큰 어금니 임플란트를 식립해야 하는 부위의 남은 뼈의 높이를 대략적으로 측정한 모습입니다. 2mm가 채 안 되는 상태이며 부분적으로는 이미 상악동 바닥이 뚫린 상태처럼 보이는 곳도 있습니다.
왼쪽도 마찬가지로 뼈가 많이 부족한 상태입니다. 이곳도 부분적으로 상악동 바닥이 뚫린 상태처럼 보입니다.
상악동거상술을 시행하면서 동시에 임플란트 식립을 하기도 하지만 잔존골 상태가 좋지 않았고 여러 개의 임플란트를 식립해야 하는 상황이었기 때문에 보다 안전하게 골이식을 먼저 하고 충분히 기다렸다 임플란트를 식립하기로 했습니다. (이 부분 때문에 전체 치료 기간이 좀 더 길어진 이유도 있습니다.)
상악동거상술 또한 오른쪽과 왼쪽을 당일에 같이하지 않고 1주일 간격으로 나눠서 진행했습니다.
넓은 범위에 걸쳐서 다량의 골이식재를 충전해 넣은 모습으로 하얗게 보입니다.
1주일 후 반대편 상악동거상술을 시행 후 X-ray입니다. 상악동 내부에 하얗게 골이식재가 잘 채워진 모습입니다.
이제 골이식재가 잘 자리를 잡을 때까지 기다리는 일만 남았습니다. 보통 4~6개월 정도 지나면 아주 단단하게 자리를 잡게 되며 임플란트를 식립할 수 있는 상태가 됩니다.
양측 상악동거상술을 진행한지 2달이 지난 상태입니다. 골이식재가 특별한 이상 없이 잘 자리 잡고 있는 게 보입니다.
5달이 지난 상태로 이제 골이식재가 완전히 자리를 잡은 것으로 판단됩니다.
CT를 촬영하여 부위별로 골 상태를 체크해봅니다. 골질, 골폭과 높이 모두 임플란트 식립에 무리가 없어 보입니다.
먼저 오른쪽 위 어금니 임플란트 식립과 즉시 수복을 진행했습니다.
1주일 후 실밥을 제거하면서 반대편 임플란트 식립 & 즉시 수복을 하기로 했습니다.
왼쪽 어금니 임플란트는 즉시 수복을 하기에는 초기 고정력이 조금 약하다 판단하여 즉시 수복을 하지는 못하고 Healing abutment를 연결한 채 마무리했습니다.
이제 모든 임플란트 식립을 끝낸 상황이며 왼쪽 위 어금니 쪽을 제외하고 임시치아로 수복된 상태입니다. 그동안 불편했던 임시틀니에서 벗어나 편하게 식사를 할 수 있게 됐습니다. 왼쪽까지 즉시 수복을 했더라면 하는 아쉬움은 남습니다... 이제 상악 임플란트의 골 유착이 잘 되기를 기다려야 합니다.
상악 임플란트 식립한지 2달이 지난 시점입니다. 즉시 수복을 했던 부위가 조금 걱정됐었지만 큰 이상 없이 잘 유지되고 있습니다. 1달 정도 더 기다려야 했기에 그동안 부분적으로 최종 보철물 제작에 들어가기로 했습니다.
1. 상. 하악 앞니 수복
2. 하악 양쪽 어금니 수복
3. 상악 양쪽 어금니 수복
이렇게 3단계에 걸쳐서 최종 보철물을 제작하기로 했습니다. 한 번에 전체 보철물을 제작할 수도 있지만 저는 부위별로 부분적 제작을 선택했습니다. 그 이유는 한 번에 제작하기에는 본을 뜨고 셋팅하는 과정에 소요되는 시간이 오래 걸리기 때문입니다. 환자분도 힘들고 저도 힘든 작업이기에 부분적으로 나눠서 진행하는 게 훨씬 수월합니다. 또한 한 번에 여러 개의 보철물 제작보다는 부분적 제작이 보철물 오차를 줄일 수 있다는 장점이 있습니다.
먼저 상. 하악 앞니를 최종 보철물로 교체 작업을 진행했습니다.
상. 하악 모두 지르코니아 크라운으로 제작했습니다. 앞니만 바꿨을 뿐인데 훨씬 심미적이고 깨끗해 보입니다.
다음으로 하악 양쪽 어금니 부위의 교체 작업을 진행했습니다.
Custom abutment & 지르코니아 크라운 & SCRP 방식으로 제작했습니다.
부분적으로 보철 제작 과정을 거치다 보니 어느덧 상악 임플란트의 골 유착도 완전히 이뤄져서 마지막으로 상악 어금니 최종 보철물 제작에 들어갔습니다.
하악과 마찬가지로 Custom abutment & 지르코니아 크라운 & SCRP 방식으로 제작했습니다. 이제 모든 보철물 제작이 마무리됐습니다. 길고 길었던 전악 임플란트 치료의 과정이 끝났습니다. 치료 결과가 매우 만족스럽게 잘 끝나서 참 뿌듯합니다^^
자 이제 긴 포스팅을 마무리하는 시점에서 처음 상태가 어땠지?라는 궁금증이 생기실 것 같습니다. 그래서 치료 전, 후 사진을 비교해보겠습니다.
1. X-ray 비교
2. 구내 사진
초진 당시 치석이 많이 쌓이고 잇몸이 발적 된 상태, 치열이 틀어지고 흔들리는 상태였는데 치료가 다 끝나고 잇몸의 발적 된 상태는 없어졌고 잘 수복된 보철물이 자리 잡고 있습니다. 심미적, 기능적으로 봤을 때 치료가 아주 잘 끝났습니다. 부디 잘 관리하셔서 오래오래 잘 쓰기를 기도해봅니다^^
이상으로 긴 포스팅을 마치도록 하겠습니다!
